Dünyamızın şu andaki nüfusunun 6 milyar olduğu tahmin edilmektedir. Yeryüzünde henüz 1800’lü yıllarada 1 milyar insan yaşarken, nüfusumuz 1930’da 2, 1960’da 3, 1987’de ise 5 milyara ulaşmıştır. Artış ivmesi öylesine büyüktür ki 2100 yılında 10-11 milyarı bulacağı tahmin edilmektedir. Dünyanın kaynakları sonsuz değildir. Çeşitli kıtlıklar nedeniyle bu yıllarda nüfus artışının sabitleneceği görüşü bildirilmektedir.
Nüfus artış hızı ülkelerin ya da bölgelerin gelişmişlikleri ile ilişkili bir belirteç olarak kabul edilebilir. Nüfus artış hızının yüksek olduğu bölgelerde aslında doğum hızları beklenenden daha yüksektir. Ama bebek ve anne ölüm hızları da bu bölgelerde öylesine yüksektir ki, ne kötüdür bu yolla nüfus artış hızı biraz dengelenmektedir. Kendi haline bırakıldığında elbette ki istenmeyen bir şekilde kıtlık ve zorluklar içinde nüfus bir dengeye oturacaktır. Ama nüfus artış hızlarını belli bir düzeyde kontrol altında tutabilen ülkelerdeki gelişmişlik ile tutamayanlarınki arasında büyük bir refah uçurumu oluşacaktır. Türkiye’miz yavaş yavaş gelişmiş ülke doğum hızlarına yaklaşmaktaysa da doğu ve güneydoğu anadolu bölgemiz doğum hızı, bebek ölüm hızı ve anne ölüm hızı açısından oldukça geride bulunmaktadır.
Gelişmiş olan ülkelerdeki nüfusun dünya nüfusuna oranı bugün % 25 iken, 2100 yılında bu oran % 13’e düşecektir. Bu hesap dünyamızın geleceği açısından gelişmekte olan ülkelerde durumun hiç de iç açıcı olmayacağını bildirmektedir. Zaten şimdiki durumda dahi gelişmekte olan ülkelerde yaşayan dünya nüfusunun % 76’sında, tüm doğumların % 85’i, tüm bebek ve çocuk ölümlerinin % 95’i, tüm anne ölümlerinin % 99’u görülmektedir. Anlaşılacağı üzere bir bebeğin ölme ihtimali gelişmekte olan bir ülkede, gelişmiş bir ülkeye göre 20 kat, gebe kadının ölme ihtimali 100-200 kat daha fazladır.
Gelişmekte olan ülkelerde problem açıktır. Bebek, çocuk, anne ölümü ve kalıcı sakatlıkların önlenmesi için gebe kalma oranlarının ülkenin koşullarına göre düzenlenmesi gerekmektedir. Burada dikkat edilirse toplum refahı kriterleri; yani kişi başına düşen milli gelir, kişi başına düşen okul, hastane…, günlük kalori alınımı, günlük protein alınımı, kişi başına düşen süt tüketimi vs… gibi kriterler değil sadece tıbbi kirterler tartışılmıştır. Bahsedilen bu belirteçler de göz önüne alındığında gebe kalma oranlarının düzenlenmesinin ne kadar önemli olacağı ortaya çıkacaktır.
Gebe kalma (fertilizasyon) oranlarının düzenlenmesi; yani aile planlaması, içinde yaşanılan toplumun, ailenin şartlarına uygun sayıda ve istendiği zamanda gebe kalınmasının sağlanmasını ifade etmektedir. Dikkat edildiğinde bu kavram oldukça esnek bir tanımdır ve direkt olarak ailenin maddi ve kültürel durumuna göre gebeliğin planlanmasını içermektedir. Bu tanımda yine dikkat edileceği üzere gebeliğin önlenmesi vardır, sonlandırlıması yoktur. Bulunulan ülkenin yasaları müsade ettiği sürece her türlü aile planlaması yöntemi uygulanmasına rağmen gebe kalan bireylerde gebeliğin sonladırlıması da aile planlaması metodları dışında, ancak onun bir tamamlayıcısı olarak incelenmektedir. Yine bu tanımda kalıcı kısırlaştırma da yoktur. Ancak kişinin koşullarına göre bu işlem de aile planlaması dışında ama onun tamamlayıcısı olarak incelenmektedir.
Yazımızda geleneksel aile planlaması, kısırlaştırma ve gebeliğin sonladırılması metodlarını ve bu alanlardaki yeni gelişmeleri gözden geçireceğiz.
Aile planlanması metodlarını başlıca: 1) Doğum kontrol hapları, iğneleri ve implantları, 2) Hormonlu ya da hormonsuz rahim içi araçları, 3) Sperm öldürücü jeller, 4) Prezervatif ya da diafram, 5) Geri kaçma, 6) Takvim metodu oluşturur. Ayrıca erkek ya da kadının kısırlaştırılması ve ilaçla ya da cerrahi yolla gebeliğin sonladırlıması da incelenecektir.
Aile planlanması metodlarının etkinlikleri karşılaştırılırken tabi ki objektif bir belirteç kullanılmalıdır. Bu da “Pearl indeksi” dediğimiz bir orandır. Pearl indeks 100 kadın yılında izlenen başarısızlık oranıdır. Yani 100 yıl, 1200 aylık bir dönemde kaç kadının gebe kaldığıdır. Daha kolay bir ifade ile bir yıl içinde 100 kadından kaç tanesinin gebe kaldığıdır. Başarısızlık pek çok nedenden oluşur. Bu nedenle doğru ve yanlış kullanımı ayırabilmek için “metod etkinliği” ve “kullanım etkinliği” kavramları geliştirilmiştir. Yani metod çok etkin olabilir ancak kullanım zorluğu nedeniyle gebelik oranları beklendiğinden fazla görülebilir.
Aşağıdaki tabloda çeşitli metodların kullanım etkinliği açısından yani pratikteki başlarısızlık oranlarını (Pearl indeks) göreceksiniz:
| 1) | Doğum kontrol hapları | % 3 |
| 2) | Doğum kontrol iğneleri | % 0.15 |
| 3) | Norplant | % 0.2 |
| 4) | Hormonlu rahim içi araçları | % 1 |
| 5) | Sadece bakırlı rahim içi araçları | % 3 |
| 6) | Sperm öldürücü jeller, kremler | % 21 |
| 7) | Prezervatif | % 12 |
| 8) | Diafram | % 18 |
| 9) | Geri kaçma | % 18 |
| 10) | Takvim metodu | % 20 |
AİLE PLANLAMASI METODLARI VE AYRINTILAR:
1) DOĞUM KONTROL HAPLARI:
Vücuda dışardan küçük dozlu hormon vererek yumurtalık ve hipofiz bezinin çalışması önlenir. Yumurtlama ve dolayısıyla gebelik olmaz. Az miktarda kadınlık ve yumurtlama hormonu vücuda girdiği için de kadınlık özellikleri aksamadan devam eder.
ÜSTÜN ÖZELLİKLERİ: Kullanıcı hatalarını saymazsak çok etkindirler, aynı zamanda dış gebeliği de önlerler. Adetleri düzenli hale getiriler. Adet kanaması miktarını çok azalttıkları için kansızlığı önlerler. Adetler ağrısız olur. Adet öncesi gerginliği önlenebilir. Yumurtalık ve rahim içi kanseri olma ihtimalini azaltırlar. Meme kanseri üzerine olumlu ya da olumsuz etkisi saptanmamıştır. Bazı cinsel yolla bulaşan hastalıkların iç organlara yayılmasını, yani ağırlaşmasını önlerler. Gebelikte yanlışlıkla kullanılırsa bebekte sakatlık olasılığı artmaz. Yumurtalık kisti ve endometriozis denilen bir hastalıkta olumlu etkileri görülür.
YAN VE OLUMSUZ ETKİLERİ: Özellikle doğuştan farkedilmemiş pıhtılaşma bozukluğu olan, 35 yaş üstü ve sigara içen kullanıcılarda tromboz denilen damar tıkanmaları görülebilir. Az da olsa kan şekerini ve kan basıncını yükseltebilirler. Nadiren mizac değişikliği, depresyon ve cinsel istek azalması görülebilir. Diyetle kontrol edilebilen bir kilo artışı görülebilir. Bulantı yapabilirler. Meme gerginliği bazen aşırı olabilir. Daha önce bulunan safra kesesi ve karaciğer hastalığını alevlendirebilirler. İki hormonlu olanları loğusalıkta kullanılamaz, süt keserler. Düzensiz kullanımda ara kanamaları olur. Nadiren migren ağrılarını tetiklerler. Bazı ilaçlarla etkileşirler. Kullanımın bırakılmasından sonra gebe kalınan dönem biraz gecikebilir.
KİMLER KULLANMAMALI: Daha önce damar tıkanıklığı yaşayanlar, belirgin karaciğer hastalığı olanlar, lupus hastaları, bilinen ya da şüphe edilen meme kanseri olanlar, sebebi henüz anlaşılamamış kanamaları olanlar, gebelik şüphesi olanlar, 35 yaş üzerinde sigara içen kadınlar doğum kontrol haplarını kullanamazlar.
KİMLER DİKKATLİ KULLANMALI: Migreni, hipertansiyonu, rahminde myomu olanlar, şeker hastaları, ilaç etkileşimi nedeniyle sara hastaları, safra kesesi hastaları ve orak hücre hastalığı olanlar hekim kontrolünde dikkatli takip edilerek doğum kontrol haplarını kullanabilirler.
2) DOĞUM KONTROL İĞNELERİ ve 3) NORPLANT:
Etki şekilleri doğum kontrol hapları gibidir. Kullanıcı hatalarını bertaraf ettiği için daha etkin yüzdelerle koruma sağlarlar. Üç aylık iğneler ve deri altına üç yıl hormon salgılayan altı adet kibrit çöpü hacmindeki çubukların yerleştirilmesini ifade eden norplantlar sadece yumurtlama hormonu içerdiklerinden daha sıklıkla kanama düzensizliği yaparlar. Çok etkin olmaları ve çok uzun süreli korunma sağlamaları nedeniyle özellikle ulaşımı zor kırsal alan hizetlerinde en iyi seçenektirler. İki hormonlu olan aylık iğnelerde adet düzensiziliği olasılığı daha azdır. Ağızdan alınmadıkları için bulantı yapıcı etkileri pek görülmez. Üstün özellikleri, yan etkileri ve kullanıcı kitlesinin özellikleri doğum kontrol haplarınınkiyle aynıdır.
4) HORMONLU RAHİM İÇİ ARAÇLARI ve 5) SADECE BAKIRLI RAHİM İÇİ ARAÇLARI
Rahim içinde yabancı cisim reaksiyonu uyararak döllenmiş yumurtanın rahim içine yapışmasını önler. Ayrıca spermlerin rahim içinde bu kargaşada yok edilmelerine de sebep olur.
ÜSTÜN ÖZELLİKLERİ: Özellikle hormon sagılayan rahim içi araçları (RİA) yüksek güvenirliliğe sahiptir. Kullanıcı hatalarına bağlı gebelik olmaz. Kullanıcı beden tarafından rahat kabul edildiğinde yıllarca sıkıntı yaratmaz. Çok uzun süreli korunma sağlar. Bu durum özellikle doğum yapmış kadınlarda çok istenen bir durumdur. Hormon içerse de o kadar küçük dozlarda salınma sözkonusudur ki, hiç bir hormonal yen etki görülmez. Özellikle hormon sagılayan RİA’da kanama düzensizliklerini tedavi edici özellik vardır. Kürtaj, düşük ve doğumlardan çok kısa zaman sonra takılabilir, etkileri hemen başlar ve emziren loğusalarda rahatlıkla kullanılabilir. Özellikle ileri yaştaki kadınlarda en uygun seçenektir.
YAN VE OLUMSUZ ETKİLERİ: Yabancı cisim reaksiyonunu uyardığından özellikle bakırlı RİA’da adetler daha ağrılı, daha uzun ve günlük kanama miktarı daha fazla olur. Akıntı miktarında artış çoğu zaman görülür. Nadiren ara kanaması yapabilir. Ağrı kesici ilaçlar aynı zamanda yabancı cisim reaksiyonunu da azalttığından bu gibi istenmeyen durumlarda hastanın rahatlamasını sağlar. Takma sırasında temizlik kurallarına dikkat edildiğinde iç organları tutan iltihabi olay gelişme ihtimali zayıftır; ancak yine de cinsel yolla bulaşan hastalıkları kolaylaştırdığı bilinmeli, hastaya riskli beraberliklerde mutlaka prezervatif kullanılması önerilmelidir. Olumsuz yön olarak bildirlmesi gereken bazı durumlar ise takma çıkarma işleminin bir uzman gerektirdiği ve sadece rahim içi gebelikleri önleyip, dış gebelikleri önleyemediğidir.
KİMLERE UYGULANMAMALIDIR: Daha önce iç organları da tutan pelvik hastalık geçirenlere, takılma anında bu tür bir hastalıktan şüphelenilenlere, gebelik şüphesi olanlara, sebebi henüz anlaşılamamış kanamaları olanlara, aşırı kansızlığı olanlara uygulanmamalıdır.
6) SPERM ÖLDÜRÜCÜLER:
Etkili olabilmeleri için cinsel beraberlikten 10-30 dakika önceden vajene yerleştirilmelidirler. İlacın etkinliğinin kaybolmaması için beraberlikten sonra da hemen vajen yıkanmamalıdır. Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan koruyucu etkileri vardır. Ucuzdurlar. Ancak % 1-5 kullanıcıda ortaya çıkan allerjik reaksiyon, % 20’lere dek ulaşan başarısızlık oranları ve kullanım zorluğu olumsuz yönleridir.
7) PREZERVATİF ve 8) DİAFRAM
Her ikisi de bariyer metodları olarak anılırlar. Vagina içine, rahmin ağzına bir sperm öldürücü jel sürüldükten sonra yerleşitrilen diaframların her ne kadar cinsel yolla bulaşan hastalıklardan önemli koruyucu etkilerinin olmasına rağmen; uygulama, kullanım ve bakım zorluğu, başarısızlık oranının yüksekliği gibi olumsuz tarafları nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Prezervatifler ise yüksek başarısızlık oranlarına (% 12) sahip olmalarına rağmen kullanım kolaylığı ve cinsel yolla bulaşan hastalıklardan büyük oranlarda korması açısından tercih edilmeketedir. Ancak beraberlikleri sürekli olan çiftlerin korunması açısından pek uygun görülmemektedir. Beraberlik sıklığı az çiftlerde en ideal korunma yöntemidir. Güvenlik açısından; prezervatif sertleşmiş penise takılmalı, beraberlik sonrası penis yumuşamadan vaginadan çıkartılmalıdır. Uzun tırnakla ve yüzükle temasın lateksi zedeleyebileceği unutulmamalıdır. Ucundaki bir santimetrelik spermin birikeceği haznede kalan hava parmakla sıkılarak boşaltılmalıdır. Prezevatifin yırtılma oranı (vaginal beraberlikler için) % 1 – 12 arasındadır. Yırtılma durumunda vaginaya hemen sprem öldurücü fitil ya da krem uygulanmalıdır.
9) GERİ KAÇMA
Beraberlik bitiminde dışarı boşalma ile maalesef % 18 başarısızlık görülmektedir. Başarısızlık oranının yüksekliği, psikolojik sıkıntılara yol açması gibi nedenlerle uygun bir korunma yöntemi olarak kabul edilmez.
10) TAKVİM METODU
28 günde bir adet gören kadınlarda yumurtlamanın 14’cü gün olduğu var sayılarak bundan birkaç gün önce ve sonrasında korunularak beraberlikte bulunma esasına dayanan bir yöntemdir. Adet görülen gün 1’ci gün kabul edildiğinde 9’cu gün ile 19’uncu gün arasında dikkatli olunur. Başlarısızlık oranı (% 20) yüksek olduğundan önerilebilecek bir metod değildir.
KISIRLAŞTIRMA
Yeteri kadar çocuk sahibi olmuş ve belli bir yaşı geçmiş çiftlerde ise önerilen yol kısırlaştırma olmaktadır.
1) ERKEK KISIRLAŞTIRILMASI (VAZEKTOMİ):
Testislerden penise sperm taşıyan iki taraflı kanalın kasık altı hizasında kesilmesi esasına dayanır. Çok basittir, yerel uyuşturmayla yapılabilir. Vazektomiden altı hafta ya da 15 boşalma sonrasında artık gebelik olasılığı kalmaz. Başarısızlık olasılığı sadece % 0.15’dir. Geriye dönüşümlülük tamir sonrasında % 50 oranındadır.
2) KADIN KISIRLAŞTIRILMASI:
Yumurtalıklardan rahme yumurtaları taşıyan iki taraflı kanallaran bağlanmasıdır. En sıklıkla birkaç sezaryen geçirmiş kadınların son sezaryenleri sırasında uygulanmaktadır. Karından küçük bir kesiyle, ya da vaginadan girerek tüplerin bağlanıp kesilmesi metodları yanında, laparoskopiyle tüplerin bağlanması da uygulanmaktadır. Kadın için en kolay yol karından bir santimetrelik ucunda optik bir sistem bulunan bir boruyla girilip tüplerin yakılıp kesilmesi ya da halka ve klipslerle sıkıştırlmasıdır. Başarısızlık oranı kullanılan medoda göre % 0.1 – 0.4 arasında değişir. Geriye dönüşümlülük kısırlaştırmanın uygulandığı tekniğe bağlı olarak tamir sonrasında % 30 – 70 oranındadır. Gerek erkek, gerekse kadın kısrlaştırlımasında yeniden bebek isteme durumunda tüp bebek metodlarıyla rahatlıkla gebelik elde edilebilmektedir.
GEBELİĞİN SONLANDIRILMASI
Buraya kadar anlatılanlardan anlaşılacağı üzere tüplerin bağlanması da dahil olmak üzere % 100 güvenli bir korunma metodu yoktur. Kaderde gebe kalmak varsa tüpler bağlansa dahi % 0.4 gebelik görülebilmektedir. Bu durumda yani her türlü tedbir alınmasına rağmen gebelik oluştuğu durumlarda tıbbi tahliyeden başka çare kalmamaktadır. Tıbbi tahliye cerrahi (kürtaj) ve ilaçla olmak üzere iki yolla yapılabilir. Tıbbi tahliye için yasalarımız 10 gebelik haftasına dek sınır koymuştur.
1) CERRAHİ YOLLA TIBBİ TAHLİYE (KÜRTAJ):
Maalesef hastanelerde en sık yapılan cerrahi işlem küretajlardır. 45 yaşına dek ortalama olarak kadınların % 43’ünün başına gelmektedir. Eskiye oranla günümüzde işlem sırasında ve sonrasında sorun yaşanması olasılığı çok azaltılmıştır. Günümüzde vakum aspirasyonu denilen tek kullanımlık plastik pipetlerle gebelik ürünlerinin rahmin içine girlerek emilmesi ile işlem kısa sürede ve güvenle bitirilmektedir. Ancak rahmin delinmesi, enfeksiyon, kanama, parça kalması, rahim ağzı darlığı, gebeliğin bozulmaması, yapışıklıklar nedeniyle bir sonraki gebeliğin oluşmaması gibi riskleri vardır. Gebelik haftası büyüdükçe terslik çıkma olasılığı artar. Yasal sınırları aşmamış bir gebeliğin tahliyesinde terslik çıkma olasılığı toplam olarak % 2’yi aşmaz.
2) İLAÇLARLA KÜRTAJ
Temel üç mekanizma ile üç ayrı ilaç bu amaçla kullanılmaktadır. Genellikle tek başlarına değil, ikili kullanımlarında istenilen etki düzeyine ulaşırlar.
a) Methotrexate: Gebelik mahsülüne çok zehirli bir maddedir, yani çok hızlı bölünen ve çoğalan cenin hücerlerini hemen öldürür.
b) RU486 (mifepristone): Gebeliğin devamı için şart olan yumurtlama hormonunun iş görmesini engelleyerek düşüğe neden olur.
c) Misoprostol (PGE1 analogu): Şiddetli rahim kasılmalarına sebep olarak düşüğe neden olur.
Genellikle kullanılan metod kalçadan tek doz methotrexate uygulamasını takiben birkaç gün sonra mifepristone ya da misoprostol’ün ağızdan verilmesidir. Bu protokol dışında da kullanım mümkündür. Erken gebeliklerde tam başarı % 89 – 99 arasında değişmektedir. Gebelik büyüdükçe başarı oranı % 77 – 87’lere düşmektedir.
YÖNTEMİN AVANTAJLARI: Cerrahi müdahele gerekitirmez. Anesteziye bağlı sorunlar olmaz. Enfeksiyon, rahmin delinmesi, rahimde yapışıklıklar olması gibi terslikler olmaz.
YÖNTEMİN DEZAVANTAJLARI: Düşük uzun sürdüğü için işten güçten kalma süresi uzundur. İlaç uygulamaları bir klinikte yapılmalıdır. Ülkemiz için en korkulan eczanelerden alınıp rastgele ve kontrolsüz kulanılmaları ve böylece ciddi yaşamsal sorunlara yol açabilmesidir. Misoprostol ve mifepristone kullanımı ağrılıdır. Methotrexate de eklendiğinde bulantı, kusma, ateş, ishal gibi yan etki olasılığı artar. Gebelik haftasına göre değişmekle birlikte % 2 – 28 başarısızlık bildirilmiştir. Kısmi düşüklerden, gebeliğin hiç bozulmamasına kadar değişen sorunlara yol açabilir. Bu da hastanın tekrar cerrahi yolla tıbbi tahliyeye (kürtaj) ihtiyaç duymasına sebep olur.
Methotrexate ve misoprostol ülkemizde bulunmaktadır.
Kürtaj olmak istemeyen hasta grubunda, daha önce geçirilmiş sorunlu kürtajları olanlarda, kürtaj sırasında rahim darlığı veya başka sebeplerden başarılı olunamamış hastalarda ilaçla tahliye kullanılabilir. Bugünkü yaygın görüş ilaçlarla tahliyenin sık görülen başarısızlık ve yan etkileri nedeniyle hızla sıkıntıyı çözümleyen kürtajların yerini pek alamayacağıdır.
Yorumlar kapatıldı.